亚洲病夫—中国医疗危机
黄严忠
尽管中国在过去的几十年中取得了显著的经济进步，可是人民的健康状况并没有得到同样的提升。自1980年以来，中国年平均经济增长率保持在百分之十左右的速度，四亿到五亿人摆脱了贫困。然而，中国的官方统计数据显示，1981到2009年间，中国的人均预期寿命只上升了5岁，从68岁到73岁。（1949年到1980年间人均预期寿命增长了33岁。）而其他在1981年与中国预期寿命水平不相上下但经济增长速度较慢的国家，如哥伦比亚、马来西亚、墨西哥、韩国，国民人均寿命在同时期则增长了7至14岁。根据世界银行的统计报告，即使在澳大利亚、香港、日本、新加坡这些在1981年就拥有远高于中国人均预期寿命的国家(地区)，同时期也实现了7至10岁的增长。
中国目前的疾病负担同样令人忧心。同许多欠发达国家一样，中国仍需同包括艾滋病、肺结核、病毒性肝炎和狂犬病在内的传染病作斗争。例如，超过1.3亿的中国人是乙肝病毒携带者，这个数字占到了全球乙肝病毒携带者总数的三分之一。同时，在发达国家常见的慢性非传染性疾病正在成为一个更加棘手的问题。中国卫生部2008年《全国卫生服务调查》显示，61%的受访者表示在受访前两周患有慢性疾病，而这个数字在十年前仅为39%。2010年《新英格兰医学杂志》发表的一份研究表明，中国糖尿病人口已达世界之最，且其蔓延速度远超欧美国家。20岁以上的成年人口中有近10%患有糖尿病，这个比率接近美国（11%），并远高于加拿大、德国和其他西方国家。目前中国每年死亡人口中85%为心血管疾病、慢性呼吸道疾病以及癌症等慢性病所致，这一比例远高于世界平均值（60%）。一个重要原因是人口的急速老龄化。2010年人口普查数据显示，中国60岁以上的人口已经超过总人口的13%，比2000年上升了近3个百分点。世界银行最近的一份报告也显示，如果中国政府在这方面不采取有效的措施，到2030年中国的非传染性疾病负担将至少上升40%。有人预测，到2040年中国患有老年痴呆症的人口将等于发达国家老年痴呆人数的总和。
还有越来越多的中国人饱受精神疾病的困扰。卫生部发表的数据显示，中国精神障碍的发病率在2003年到2008年间飙升了50%。2001年到2005年间，北京回龙观医院自杀干预与研究中心曾进行了一项涵盖中国四个省份1.13亿人口的大型调查。调查发现中国成年人17.5%有情绪障碍和焦虑症等心理问题。这一比例超过了世界上绝大多数国家。据估计，中国每年大约有28.7万人死于自杀，也就是每10万人口中就有23人选择以这种方式结束生命，这一比例是美国的两倍还多，也超过了世界上绝大多数国家。
长期以来中国一味追求经济增长，忽略了公共卫生。随着1980年代早期毛式医疗制度开始瓦解，政府卫生投入占GDP的比例也开始下降，从1980年的约1.1%下降到2002年的约0.8%。（2002年美国政府卫生开支占GDP的比例是6.7%。）80年代引入的市场化改革进一步重挫了早已不堪重负的医疗卫生体系。到2003年，超过70%的人口根本没有任何医疗保险。
纵观中国历史，医疗保健一直被视为是个人的责任而非权利。因此，毛泽东政权建立由国家办的医疗卫生体制标志着一个历史性的转折。1950年代初期，设立了公费医疗和劳保医疗，在县和区一级建起了公立医院和诊所。1958年开始的大跃进为政府介入医疗卫生行业提供了另一个理由：为了换取免费便利的医疗保健服务，农民将会愿意支持农业集体化和人民公社，而后者将为新医疗卫生体系奠定制度和财政基础。到1959年，中国在农村地区建立起了由县级医院、公社卫生院和村（"生产大队"）医疗站组成的三级医疗保健网。这一体制不仅提供医疗服务也从事疾病预防工作，因而在执行政府传染病预防战略中扮演了关键的角色。
1966年"文化大革命"运动开始后，随着大量高层卫生官员被清洗，卫生部在政策过程中被边缘化。但少了官僚部门的阻碍，政策协调变得更为容易。大量医务工作者被送往农村。一些接受过非正规医疗培训而被称为"赤脚医生"的农民，也开始提供常见病的治疗和促进预防保健工作。所谓的"合作医疗"制度（一种以社区为基础的医疗保险计划）得到了迅速的普及。到1976年，中国已有大约180万名"赤脚医生"，合作医疗覆盖了超过90%的生产大队，几乎每个公社都有一个卫生院。当时，中国所拥有的医生、护士和医院病床数比任何其他在同一经济发展水平上的国家都要多。中国人的健康得到了显著的改善：死亡率从1949年的20‰下降至1975年的7‰。国内国际的数据都显示该时期中国人的平均预期寿命从35岁提高至65岁。
然而，毛时代的结束以及随后开始的经济改革戏剧化地改变了这一切。1980年代早期人民公社的消失和包产到户使得公益金被取消，农村医疗卫生体制失去了主要资金来源。实施合作医疗制度的生产大队比例从1978年的82%下降到1983年的11%。赤脚医生的数量同期也下降了约23%。农村经济体制改革提高了农民的可支配收入，使得他们能够绕过村医疗站和乡镇卫生院而直接到城里医院就医。这一趋势不仅破坏了农村转诊链，也提高了对更多、更好的城市医疗服务的需求。医疗卫生体系发展的重心再次转向了城市。
与此同时，文革中被清洗的官僚领导人的复出带动了在医疗服务中为一小部分社会群体特别是政府官员提供更多照顾的需求。这导致毛在1960年代中期试图打破的利益联盟在1980年代重新出现：城市管理者、卫生行政官员和城市居民对提供高质量城市医疗有共同需求。于是，当着农村卫生保健机构开始衰落时，当时的卫生部领导人不但没有采取任何补救措施，反而公开提出解散这些机构，并开始推行主要在城市实施的现代化政策。到2004年，近80%的政府卫生支出被投放到了城市医疗卫生机构，而当时城镇居民只占全国总人口的42%。
中国政府在经济发展议程设置上的转变也加剧了这一变化。公共卫生建设退居二线。地方政府官员以牺牲公共卫生为代价追求经济增长，因为经济发展成为评估他们政绩的新标准。结果，在毛时代几被消灭的一些传染病又死灰复燃并在1980年代迅速蔓延。1994年的分税制改革强化了中央财政集权但却进一步下放了财政责任，这使得政府进一步减小了对医疗卫生服务的投入。政府支出占卫生总支出的百分比从1986年的39%下降到了2002年的16%，老百姓不得不自己想办法来填补政府退出留下的亏空。与此同时，地方政府不得不肩负起向医疗卫生机构提供补贴的主要责任。根据中国财政部和国家统计局的数据，1991年至2007年间，超过97%的用于补贴医疗卫生机构的开支都由地方政府负担。此外，政府的卫生经费只有很小一部分用于普通老百姓。2006年中国政府投入的医疗费用中80%花在了总人数不过850万的政府官员身上。
政府支持的减少与市场导向的经济体制改革也一并改变了医疗服务机构的行为。这些机构开始沦为赚钱机器。公立医院为了弥补政府投入减少所带来的损失开始大肆销售药品，并向患者提供常常不必要的高技术服务。医疗总开支开始成倍的增加。与此同时，社会保障网络几乎没有建立起来。根据1998年《国家卫生服务调查》，逾87%的农村人口和逾44%的城镇居民没有任何形式的医疗保险。不断增加的医疗开支使得患者不得不自掏腰包。到1999年，个人支付的医疗保健支出占到总开支的59%以上。甚至出现了由于看病贵，一些患者不愿去医院就诊的情况。2004年，中西部农民因看不起病死于家中的比例高达60%--80%。2000年，在毛去世二十多年后，中国已名列世界第六大经济体，但在世界卫生组织当年发布的评估报告中，中国的医疗卫生系统在所有191个成员国中排名第144位。
2003年的非典（SARS）灾难震惊了中国政府，使其意识到了平衡经济发展和提供社会服务关系的重要性。危机过后，政府开始加大投入以提高应对突发公共卫生事件的能力。至2008年，中国已建立起了一个多层次的疾病监控和报告系统，各级医院（包括乡镇卫生院）都可直接向国家疾控中心报告可疑病例。政府也发起了新型农村合作医疗保险计划。该计划的参与者每年在缴纳很小一笔的费用后（2003年的缴费标准为10元），便可报销自己当年部分医疗开支。2006年，胡锦涛主席提出要为群众提供"安全、有效、方便、价廉"的医疗卫生服务，新一轮的医疗改革也随之正式拉开帷幕。2009年1月，中央公布了一项新方案，计划在2011年前的三年时间内向医疗卫生行业注资8500亿元（后增加到1.3万亿元）。由于政府的积极行动，政府支出占卫生总开支的比例从2002年的16%上升至2010年的24%左右。根据政府提供的数据，截止2010年年底，超过94%的人口已经享有某种形式的医疗保险。2009-10年度，中央政府还投资数百亿元以加强农村和社区一级的医疗机构，包括基础设施建设、设备购置、从业人员培训。
但是医疗卫生领域的一些重大问题依然存在。比如精神病问题尚未被政府列入改革的重要议程。在中国，有超过2600万人受到抑郁症的困扰，但只有10%的人就医。（中国目前只有2万名精神病医生，即每10万人中只有1.5位精神病医生，这个比例仅为美国的十分之一。）卫生融资的缺口仍然存在。中央政府只承担30%的公共医疗卫生开支。剩下的部分本应由地方政府填补，但是地方政府更关注GDP的增长，以至于缺乏投资医疗卫生事业的积极性。政府所提出的全民医保计划也未能解决城乡居民间在获得医疗卫生服务上的巨大差距。根据政府以人均收入为参照建立的公式计算，2010年在正规部门工作的城镇职工所能报销的住院费用是普通农民的六倍。
与此同时，城市大医院仍在迅速扩张，它们对医务人员的不断增长的需求也导致了低级别医院和农村医院的人才流失。由此产生的低级别医院和农村医院专业医护人员的短缺削弱了政府加强农村和社区医疗机构建设的努力。到目前为止，政府尚未能真正采取措施改革占到中国医院总数近70%的公立医院的管理。作为事业机构，这些公立医院享有财政补贴，医院的工作人员享受近似"铁饭碗"的待遇。但由于缺乏政府全额投入，原本应是非营利性的医院在政府行政权力的庇护下变成一心向钱看的怪胎。在缺乏足够监管的情况下，公立医院对收入的竭力追求进一步抬高了卫生总开支。
这也部分解释了为什么虽然医疗服务的覆盖率很高，但保障水准却仍然很低。2010年，政府对"新农合"的补助标准是人均120元，只占当年人均医疗服务总开支的8.6%。这意味着被正式纳入医疗保险的人口中至少8.36亿农村居民仍需自行承担绝大部分的医疗开支。即便是生活在距离上海不远的全国最富裕地区之一的农民，接受一次胃部肿瘤手术也需自付12000元人民币左右，这个数字相当于该地区人均年净收入。
同样值得注意的是，中国也未能有效地应对那些影响健康的重大风险因素，如吸烟、环境恶化和食品药品安全。中国在2003年加入了世界卫生组织《烟草控制框架公约》，承诺在2011年1月9日前实现工作场所和室内公共场所全面禁烟。但到今天，即使截止日期已过，禁烟方面仍未看到任何重大进展。中国有超过3亿烟民，几乎相当于美国人口总和。另外，在过去的五年间，又有2亿人加入了二手烟受害者的行列，使得目前有7.4亿人口（包括1.8亿15岁以下人口）经常受到二手烟的危害。但同时期中国的烟草产量却上升了17%。专家们普遍认为，中国的禁烟措施可以说是世界各国里最失败的。由中国疾控中心发表的一份报告指出，中国未能履行其国际承诺，最根本的原因就是作为许多省份支柱产业的烟草工业的代表阻挠了控烟政策的制定和实施.
污染和其他环境问题同样在威胁着人民健康，但至今仍未成为政府医疗卫生议程中的重要议题。世界银行和中国环保总局（中国环境保护部的前身）2007年发布的一份研究报告显示，全国每年因大城市空气污染等原因过早死亡的人数有75万。香港思汇政策研究所依据2006年空气质量数据估计，在高度工业化的珠江三角洲、香港和澳门地区，每年有接近一万人死于空气污染，其中近94%发生在"珠三角"地区。中国卫生部的报告显示，目前中国有毒有害企业超过1600万家，受到职业病危害的人数超过2亿。由于工业污染，特别是农村地区的水污染，中国已发现有459个癌症发病率异常高的村庄，它们被人们称为"癌症村"。中国适龄夫妇不孕不育的比例从1990年的3%上升到今天的12.5%-15%。环境污染被认为是导致育龄夫妇不孕不育率增加的重要原因。根据非政府组织中国妇女儿童事业发展中心和中国人口协会共同发布的流行病学报告，目前中国大陆地区有近4000万不孕不育症患者。
1816年，拿破仑据说对一位刚从中国游历归国的访客说过，"中国就像是个多病的、沉睡中的巨人。但是，当她苏醒之日，全世界都将为之撼动。"这个隐喻恰好呼应了一个世纪之后因为内部分裂而被西方列强任意瓜分的中国。和同样由于衰落而沦为"欧洲病夫"的奥斯曼帝国一样，中国被称为"东亚病夫"。这一称呼触痛了中国民族主义者，并被中国共产党用来为其革命和激进的社会重组正名。而今天，这一称号似乎正变得名副其实。
中国日益加剧的公共医疗挑战对于该国的可持续发展战略显然是非常不利的。根据官方报告预测，2000年至2025年，中国患病人数将增加近70%，住院量增加超过43%，年门诊量增加超过37%，医疗费用增加超过50%。（而同一时期，人口增长率预计只有15%。）医疗问题已成为进一步解决国民贫困问题的一个主要障碍，甚至有可能危及中国已取得的成就。国务院发展研究中心于2004年进行的一项调查发现，在农村地区，疾病和意外伤害是造成贫困的主要原因：农村贫困户中，约41%系因疾病或意外伤害导致家庭贫困（政府当时的贫困线界定是年收入860元人民币，相当于106美金）。
疾病给经济活动带来了严重的危害。中国的卫生经济学家估计，2003年，光是治疗因脑血栓引起的中风的费用就占了医疗总开支的3%还多。根据北京大学中国经济研究中心所做的研究，2005年中国因为吸烟付出的总经济成本几乎高达3000亿元人民币。这一费用远远超过了国家从烟草行业中所获得的财政收入（2400亿人民币）。根据中国一批著名的经济学家和公共卫生专家于2011年所做的研究报告，2005年，中国的疾病总负担超过50亿个工作日，等价于2.4万亿元人民币，大约占了中国国内生产总值的13%。
总体来说，由于缺乏健全的保障网络，健康问题也抑制了中国的国内需求。人们一旦开始担心高昂的医疗支出，那么就可能不得不降低在其它方面的消费。从上个世纪九十年代中期到2006年，医疗总开支中超过一半需要病人自掏腰包，这就使得医疗费用成为大多数中国普通老百姓最忧虑的消费项目之一。从1990年到2008年，医疗开支占消费开支的比例，在城市从2%上升到了7%，在农村则从5%上升到了6.7%。如果其它消费需求继续因此受到抑制的话，中国将无法保持当下的经济发展速度。
传染性疾病的重担也将威胁中国未来的经济发展。十年前，美国企业研究所的研究人员尼古拉斯•埃伯施塔特就在其所建立的模型中指出，在接下来的二十五年时间里，即使是一次温和的艾滋病流行，也就是说艾滋病毒感染率达到1.5%，也会使得中国的经济增长率每年降低0.5个百分点以上。与作为慢性流行病的艾滋病相比，急性流行病的爆发则可能在很短时间内给中国经济带来严重影响。正如2003年的非典流行所揭示的那样，一次重大的疾病爆发可能会重创中国的服务行业--该行业占中国经济总量的40%--导致零售下降，娱乐场所关门，旅游业遭殃。随着其他国家纷纷对中国关闭大门，中国的外贸和其它商业活动都可能遭到影响。（在非典期间，与中国有外交关系的164个国家中有110个国家都在一定程度上限制了与中国的往来。）
医疗问题会造成社会不安，尤其是对像中国这样处于快速变动中的社会。经济变革所引发的生活困境正在中国催生挫败感，但社会却缺乏足够的制度性机制来解决个人面临的痛苦。看病难、看病贵导致医患矛盾频发，这些矛盾很容易激化成暴力行为。2005年，中国有超过73%的医院发生过病人和医生之间的暴力冲突，接近77%的医院承认存在病人治疗后拒绝出院或者拒绝支付医疗费用的情况。2010年，在中国东北辽宁省省会城市沈阳，23家大医院甚至不得不寻求雇佣警察来解决医患冲突问题。
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